Santé : comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires de son praticien ?

Après une consultation chez un praticien, vous avez reçu dans un premier temps un virement de la sécurité sociale, puis un autre de votre complémentaire santé. En vérifiant vos comptes, vous constatez que ce qui vous a été remboursé par la sécurité sociale et votre couverture santé ne correspondent pas à la prise en charge totale de vos dépenses. La différence provient probablement d’un dépassement d’honoraires. Découvrez dans cet article comment vous faire rembourser la totalité des dépassements d'honoraires.

À quoi correspondent les dépassements d’honoraires ?

L’assurance maladie a fixé des tarifs dénommés « tarifs conventionnels » pour les consultations et les actes médicaux dispensés par les praticiens quelle que soit leur spécialité. La complémentaire santé, comme l'assurance Alan, complète la partie non remboursée par la sécurité sociale sous certaines conditions. Les tarifs conventionnels appelés aussi BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale) servent de base dans le calcul de tous les actes. Chaque médecin est ainsi lié avec la convention de l'assurance maladie. Lorsqu'un médecin n’applique pas les prix imposés par l'organisme, il pratique des dépassements d’honoraires.  

Différences entre les médecins conventionnés secteur 1, secteur 2 et secteur 3

Le médecin de secteur 1 applique le montant notifié par la convention de l’assurance maladie. Il n’effectue aucun dépassement, uniquement dans le cas d’urgence, le week-end ou la nuit. Le médecin de secteur 2 fixe librement ses honoraires. Il dépasse le tarif réglementé de la sécurité sociale à chaque consultation ou soins. Les médecins adhérents à l'OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) s’engagent à ne pas dépasser 100 % du tarif convention. Ils sont invités à appliquer des tarifs dits « avec tact et mesure ». Quant à la sécurité sociale, elle rembourse sur la base d’un médecin de secteur 1. Les professionnels de santé de secteur 3 non conventionnés sollicitent des honoraires plus élevés. La base de remboursement (appelée tarif d’autorité) s’élève à 16 % du tarif de convention. Ainsi, pour une consultation chez un spécialiste non conventionné qui fait régler 100 € une consultation, la base rétrocédée par la sécurité sociale est de 100 € x 16 % = 16 €. La complémentaire santé restitue 70 % de la base de l'assurance maladie soit 11.20 €. Les médecins non conventionnés ont pour obligation d'établir un devis dès lors que la prestation s'élève à plus de 70 €.

Comment rembourse la complémentaire santé avec une garantie à 100 % ?

Vous avez consulté un ophtalmologiste qui a choisi le secteur 2. Il vous a facturé sa consultation 50 €. Pour ce type de prestation, le tarif de base de la sécurité sociale est de 30 €. Elle vous reverse alors 30 € x 70 % soit 21 € - 1 € de participation forfaitaire. Dans le cas où votre couverture complémentaire n'est uniquement que de 100 %, cette dernière vous règle les 30 % restants par rapport au prix de base de la sécurité sociale, soient 30 % de 30 €, c’est-à-dire 9 €. Il reste à votre charge 21 €. Il y a cependant une exception, lorsque votre état de santé nécessite des soins particuliers. Vous êtes pris en charge à 100 % par la sécurité sociale pour des soins dits en ALD (affection de longue durée). Mais, même dans cette situation, la sécurité sociale ne prend pas en charge les suppléments d’honoraires. C’est exclusivement la complémentaire santé, comme alan.com qui peut les couvrir. Depuis 2016, les employeurs du privé ont pour obligation de proposer une couverture santé collective à l'ensemble de leurs salariés.

Comment la complémentaire santé rembourse-t-elle les dépassements d'honoraires ?

Lors de la souscription à une complémentaire santé, il est proposé différentes garanties : 100 %, 200 %, 300 %… En choisissant l’option 100 %, vous êtes remboursé comme dans l'exemple ci-dessus. Mais vous pouvez choisir une meilleure garantie en souscrivant à un pourcentage plus élevé. Pour une consultation de 80 € chez un ophtalmologiste, le tarif de base de la sécurité sociale reste toujours la même. Il est de 30 €. En revanche, si vous contractez une assurance avec une garantie à 200 %, la prise en charge est de 200 % dès 30 €, soit 60 €. Votre reste à charge devient nul. Le prix de la consultation est de 80 € - 20 € versés par la sécurité sociale et 60 € par la mutuelle. Vous êtes ainsi remboursé de la totalité des frais engagés. Évidemment, plus le pourcentage choisi est élevé, plus le montant de la cotisation est cher. La complémentaire santé est comme l’assurance-vie, elle garantit le versement d’une somme d’argent lorsque survient un événement lié aux aléas de la vie.

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